Anamnesebogen für individuelle Fitness- und Ernährungsberatung

ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Имя

Электронная почта

Дата рождения

Рост

Актуальный вес

С какого времени у Вас этот вес и как он изменялся за последние 3–5 лет?

Профессия / Повседневная активность?

Вы сейчас находитесь в перименопаузе или менопаузе?

Перименопауза

Менопауза

Не уверена

У Вас есть дети?

МЕДИЦИНСКИЙ ФОН

Находитесь ли Вы сейчас под наблюдением врача? Если да, по какой причине?

Принимаете ли Вы витамины или добавки (какие, с какого времени, дозировка, частота, причина)?

Принимаете ли Вы регулярно лекарства? Если да, какие?

Получали ли Вы врачебные рекомендации по образу жизни или питанию (какие, на какой срок)?

Есть ли у Вас аллергии или непереносимости?

Были ли в Вашей семье случаи остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний или нарушений обмена веществ?

Какое у Вас артериальное давление? 

Каков Ваш гормональный статус? (Проходили ли Вы недавно гормональный анализ? Есть ли результаты?)

Как Вы оцениваете качество своего сна?

Были ли у Вас операции или серьёзные заболевания (какие, когда, в течение последнего года)?

Как часто Вы болеете простудными заболеваниями или гриппом?

Есть ли у Вас актуальный анализ крови и когда он был сделан в последний раз?

ВОПРОСЫ ПО ПЕРИМЕНОПАУЗЕ / МЕНОПАУЗЕ

Испытываете ли Вы приливы или ночную потливость?

ДА

НЕТ

Наблюдаете ли Вы перепады настроения или признаки депрессии?

ДА

НЕТ

Есть ли у Вас нарушения сна или частые ночные пробуждения?

ДА

НЕТ

Заметили ли Вы изменения в весе или мышечной массе?

ДА

НЕТ

Отмечаете ли Вы сухость кожи или слизистых оболочек?

ДА

НЕТ

Часто ли Вы чувствуете усталость и слабость?

ДА

НЕТ

Чувствуете ли Вы, что Ваше настроение или уровень стресса изменились в последнее время?

ДА

НЕТ

ПИТАНИЕ

Опишите Ваш нынешний стиль питания (вегетарианский, веганский, всеядный, низкоуглеводный и т.д.): 

Сколько раз в день Вы обычно едите?

Употребляете ли Вы регулярно алкоголь?

Сколько воды Вы выпиваете в день?

Принимаете ли Вы пищевые добавки?

Если ДА, какие и в какой дозировке?

Каков у Вас уровень потребления витамина D и кальция?

ПИЩЕВЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ

Какие продукты или блюда Вы особенно любите?

Есть ли продукты, которые Вы не переносите или не любите?

Есть ли у Вас любимые перекусы или блюда, которые Вы едите регулярно?

Есть ли ингредиенты, которые Вы хотели бы включить в свой рацион?

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Как часто Вы занимаетесь спортом в неделю? 

Совсем не занимаюсь 

1–3 раза в неделю 

3–5 раз в неделю

Какие виды спорта Вы сейчас практикуете?

Занимались ли Вы спортом в прошлом?

Есть ли ограничения или травмы, которые нужно учитывать при тренировках?

Какие цели Вы преследуете?

Страдаете ли Вы от болей в спине или проблем с суставами?

ДА

НЕТ

ОБРАЗ ЖИЗНИ

Как бы Вы оценили свой текущий уровень стресса? 

(по шкале от 1 до 10)

Сколько часов в среднем Вы спите за ночь?

Насколько восстановительным является Ваш сон?

(по шкале от 1 до 10)

ВЕС И ЦЕЛИ

Какого веса Вы хотели бы достичь?

ЦЕЛИ И ОЖИДАНИЯ

Чего Вы хотите достичь с моей поддержкой?

(например, снижение веса, набор мышечной массы, облегчение симптомов менопаузы)

Насколько Вы мотивированы изменить свои пищевые и тренировочные привычки?

(по шкале от 1 до 10)

Есть ли особые пожелания или темы, которые особенно важны для Вас?

ТРЕКИНГ-ПРИЛОЖЕНИЯ И ПРОГРАММЫ

Используете ли Вы приложения или программы для отслеживания питания, физической активности, фитнеса или веса?

Если ДА, какие именно (например: MyFitnessPal, Happy Scale, FitBit и др.)?