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FEMISTRY
ANAMNESEBOGEN
exklusiv für Kundinnen der
FEMISTRY Community
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Persönliche Informationen:
Name
E - Mail
Geburtsdatum
Körpergröße
Aktuelles Gewicht
Seit wann hast du dieses Gewicht und wie hat sich dein Gewicht in den letzten 3–5 Jahren verändert?
Beruf / Tagesaktivität
Bist du aktuell in der Perimenopause oder Menopause?
Perimenopause
Menopause
Nicht sicher
Hast du Kinder?
Gesundheitlicher Hintergrund:
Stehst du aktuell unter ärztlicher Beobachtung oder Betreuung? Wenn ja, aus welchem Grund?
Nimmst du Vitamine oder Nahrungsergänzungsmittel (welche, seit wann, Dosierung, Einnahmehäufigkeit, Grund)?
Nimmst du regelmäßig Medikamente? Wenn ja, welche?
Hast du ärztliche Empfehlungen zum Lebensstil oder zur Ernährung erhalten (welche, für welchen Zeitraum)?
Hast du Allergien oder Unverträglichkeiten?
Gab es in deiner Familie Fälle von Osteoporose, Herzkrankheiten oder Stoffwechselstörungen?
Wie hoch ist dein Blutdruck?
Wie ist dein Hormonstatus? (Hast du kürzlich eine Hormonanalyse gemacht? Ergebnisse?)
Wie ist deine Schlafqualität?
Gab es Operationen oder schwere Erkrankungen in deinem Leben (welche, wann, innerhalb des letzten Jahres)?
Wie häufig leidest du unter Erkältungen oder grippalen Infekten?
Hast du ein aktuelles Blutbild und wann wurde es zuletzt beim Hausarzt abgenommen?
Menopause / Perimenopause-spezifische Fragen:
Hast du Hitzewallungen oder Schweißausbrüche?
JA
NEIN
Hast du Stimmungsschwankungen oder depressive Verstimmungen?
JA
NEIN
Leidest du unter Schlafstörungen oder nächtlichem Erwachen?
JA
NEIN
Hast du Veränderungen in deinem Gewicht oder in der Muskelmasse bemerkt?
JA
NEIN
Hast du Trockenheit der Haut oder Schleimhäute bemerkt?
JA
NEIN
Fühlst du dich oft kraftlos und müde?
JA
NEIN
Hast du das Gefühl, dass deine Stimmung oder dein Stresslevel sich in letzter Zeit verändert hat?
JA
NEIN
Ernährung:
Beschreibe deine aktuelle Ernährungsweise (vegetarisch, vegan, omnivor, low-carb, etc.).
Wie oft isst du am Tag?
Trinkst du regelmäßig Alkohol?
Wie viel Wasser trinkst du am Tag?
Nimmst du Nahrungsergänzungsmittel ein?
Wenn JA , welche und in welcher Dosierung?
Wie sieht deine Vitamin D und Kalziumzufuhr aus?
Essensvorlieben:
Welche Nahrungsmittel oder Gerichte isst du besonders gerne?
Gibt es bestimmte Lebensmittel, die du überhaupt nicht magst?
Hast du Lieblingssnacks oder Mahlzeiten, die du regelmäßig isst?
Gibt es besondere Zutaten, die du gerne in deinen Ernährungsplan aufnehmen möchtest?
Bewegung und Fitness:
Wie oft treibst du Sport pro Woche?
Momentan gar nicht
1-3 Mal pro Woche
3-5 Mal pro woche
Welche Arten von Sport betreibst du aktuell?
Hast du in der Vergangenheit Sport gemacht?
Gibt es Einschränkungen oder Verletzungen, die ich beim Training beachten sollte?
Was sind deine Ziele?
Hast du Rückenschmerzen oder Gelenkprobleme?
JA
NEIN
Lebensstil:
Wie hoch schätzt du dein aktuelles Stresslevel ein?
(auf einer Skala von eins bis zehn)
1
10
Wie lange schläfst du durchschnittlich pro Nacht?
Wie erholsam ist dein Schlaf?
(auf einer Skala von eins bis zehn)
1
10
Gewicht und Ziele:
Welches Gewicht möchtest du erreichen?
Ziele und Erwartungen:
Was möchtest du mit meiner Betreuung erreichen?
z.B. Gewichtsabnahme, Muskelaufbau, Linderung von Menopausen-Symptomen)
Wie motiviert bist du, deine Ernährungs- und Fitnessgewohnheiten zu ändern?
(auf einer Skala von eins bis zehn)
1
10
Gibt es besondere Wünsche oder Themen, die dir besonders wichtig sind?
Tracking-Apps und -Programme:
Verwendest du Tracking-Apps oder Programme zur Überwachung von Ernährung, Bewegung, Fitness oder Gewicht?
Wenn JA, welche Apps nutzt du (z.B. MyFitnessPal, Happy Scale, FitBit, etc.)
ABSENDEN
